مدیریت زنان باردار با کاریوتایپ نرمال جنین و سطح پایین PAPP-A در خون : گلیکوپروتئین PAPP-A توسط جفت و لایه دسیدوا تولید می شود.
این مارکر یک آنزیم متالوپپتیداز است که از سلول‌های تروفوبلاستیک جفت (به ویژه تروفوبلاست‌های خارج پرزی) ترشح می‌شود. سطح آن در هفته‌های 11 تا 13 با شیبی نسبتاً تند افزایش می‌یابد.
زنان بارداری که سطح PAPP-A آنان در هفته‌های 11 تا 14 بارداری کمتر از میزان مورد انتظار است، احتمال ابتلاء جنین آنها به سندرم داون بیشتر خواهد بود.
مارکر PAPP-A چندین وظیفه دارد:
- این آنزیم با شکستن پروتئین‌های باند شونده به IGF-BPو آزادکردن آن سبب تحریک نقش تهاجمی تروفوبلاست‌ها شده و در نتیجه در لانه‌گزینی جنین نقش مهمی دارد.
- مولکول IGF در تنظیم حمل و نقل گلوکز و اسیدهای آمینه از جفت نقش دارد.
- از دیگر نقش‌های بیولوژیک IGF آن است که کارکردی مشابه هورمون رشد داشته و در نتیجه در رشد و نمو جنین نیز نقش دارد.
- از شناسایی جنین توسط سیستم ایمنی بدن جلوگیری می کند.
- در مینرالیزاسیون ماتریکس استئوبلاست های جنین (و از این رو در استخوانسازی جنین) نقش مهمی دارد.
- در رگ سازی (آنژیوژنزیس) مشارکت دارد.
کاهش PAPP-A باعث اختلال در فرآیند تشکیل جفت شده و ممکن است با پیامدهای نامطلوب
بارداری (Adverse Obstetric Outcomes) همراه باشد. این پیامدها عبارتند از:
- مرگ داخل رحمی جنین ( = Intra Uterine Fetal Death IUFD)
- زایمان زودرس (Preterm Delivery)
- مسمومیت بارداری (Preeclampsia)
- افزایش فشارخون در هنگام بارداری (Gestational Hypertension)
- محدودیت رشد داخل رحمی (Intra Uterine Growth Restriction = IUGR): شروع این پیامد در سه ماهه دوم بارداری بوده، از این رو بهتر است با انجام سونوگرافی در هفته 18 تا 20 اولین ارزیابی از این جهت آغاز شود.
- سقط ناگهانی (بویژه در سه ماهه دوم بارداری)
در جنین هایی که به روشهای کمک باروری (ART = Assisted Reproductive Technology) تشکیل شده اند، سطوح پایین PAPP-A دیده می شود که می تواند منجر به افزایش موارد مثبت کاذب تست های غربالگری سه ماهه اول شده، ولی این سطوح پایین بازتابی از نقص در لانه گزینی می باشد.
سطح پایین این مارکر یعنی زمانی که میزان آن به کمتر از 5th پرسنتایل برسد (به عبارتی سطح MoM آن کمتر از 0.37 باشد) که در این صورت باعث افزایش ریسک بروز پیامدهای نامطلوب بارداری می شود (این تعریف بر مبنای مطالعه FASTER = First And Second Trimester Evaluation of Risk trial بدست آمده است).
اگر این میزان به کمتر از 1th پرسنتایل برسد (یعنی سطح MoM آن کمتر از 0.2 باشد)، نشانه ای از یک وضعیت خطیر در بارداری می باشد.
لازم بذکر است چون وزن مادر نقش مهمی در تعیین سطح PAPP-A MoM دارد و در صورت خطا در وارد کردن وزن مادر در نرم افزار مخصوص غربالگری، قبل از انجام هرگونه کار تشخیصی محاسبه مجدد سطح این مارکر بعد از اصلاح وزن ضروری می باشد.
ترکیب کاهش سطح PAPP-A (کمتر از 5th پرسنتایل) به همراه کاهش مارکرهای بیومتریک (ذیل) در جنین می تواند ریسک IUGR را تا 6 برابر افزایش دهد:
- وزن تخمینی جنین به کمتر از 2.5th پرسنتایل (با توجه به سن جنین) برسد.
- متوسط سن سونوگرافیک جنین بیش از 7 روز از سن تخمین زده شده دقیق جنین (که یا براساس یک LMP منظم محاسبه شده و یا بر مبنای سونوی دقیق هفته 12) کوچکتر باشد.
- نسبت HC:AC بزرگتر از 90th پرسنتایل سن جنینی باشد.
- AC کمتر از 10th پرسنتایل باشد.
مدیریت زنان باردار با کاریوتایپ نرمال جنین و سطح پایین PAPP-A در خون
گایدلاین کلینیکی استرالیا: فوریه 2016
کاهش PAPP-A به کمتر از 5th پرسنتایل می تواند منجر به افزایش ریسک IUFD شده و ارزش پیشگویی کننده مثبت (PPV) احتمال سقط جنین:
- قبل از 24 هفتگی حدود 2.2
- بعد از 24 هفتگی حدود 0.6 می باشد.
کاهش PAPP-A به کمتر از 1th پرسنتایل می تواند منجر به افزایش ریسک احتمال سقط جنین شده و ارزش پیشگویی کننده مثبت (PPV) آن:
- قبل از 24 هفتگی حدود 4.5
- بعد از 24 هفتگی حدود 0.8 می باشد.
- کاهش PAPP-A به کمتر از 1th پرسنتایل می تواند منجر به افزایش ریسک احتمال تولد نوزاد با وزن کم شده و ارزش پیشگویی کننده مثبت (PPV) آن:
- برای وزن کمتر از 10th پرسنتایل حدود 26.3
- برای وزن کمتر از 5th پرسنتایل حدود 15.8 می باشد.
در 20% زنانی که سطح PAPP-A کمتر از 1th پرسنتایل دارند، بین هفته 22 تا 24 حاملگی یک داپلر شریان رحمی (Uterine artery Doppler) غیر طبیعی دیده می شود (شریان رحمی شریانی است که خونرسانی از رحم به جنین را بر عهده دارد).در 65% زنان فوق یک پیامد نامطلوب بارداری (Low birth weight, hypertension, preterm birth و سقط جنین) نیز دیده می شود.
بنابراین زنانی که در سه ماهه اول بارداری سطح PAPP-A پایین دارند باید توسط پزشکشان در ارتباط با افزایش ریسک پیامدهای نامطلوب بارداری شان آگاه شوند. این بیماران علاوه بر انجام آنومالی اسکن دقیق، نیازمند انجام Uterine artery Doppler هم می باشند.
زنانی که سطح PAPP-A کمتر از 1th پرسنتایل دارند، نیازمند مراقبتهای ویژه (نظیر انجام Uterine artery Doppler در هفته 19 و بررسی دقیق مارکرهای بیومتریک جنین) بخصوص از نظر سقط در سه ماهه دوم بارداری هستند.
زمانی نتیجه Uterine artery Doppler غیر طبیعی تلقی می شود که:
متوسط RI = Resistive Index یا ایندکس مقاومت عروقی (چپ و راست) بیشتر از 0.7 باشد
متوسط RI بیشتر از 0.65 و همراه با یک unilateral diastolic notch (بریدگی یک طرفه در موج دیاستولیک که منجر به افزایش مقاومت عروق شریانی رحمی می شود) باشد.
بریدگی دوطرفه
در موج دیاستولیک (bilateral notches) مشاهده شود.
نکات:
اگر سونوگرافی سه ماهه دوم نرمال بود باید به بیمار اطمینان داده شود که ریسک پیامدهای نامطلوب بارداری وی مشابه با جمعیت نرمال می باشد (هرچند که نیازمند بررسی بیشتر از نظر رشد جنین می باشند).
اگر آنومالی اسکن نرمال بود ولی یک Uterine artery Doppler غیرطبیعی وجود داشت، بهتر است بین هفته 28 تا 30 حاملگی یک سونوی دقیق جهت ارزیابی رشد جنین، داپلر از شریانهای نافی و بررسی میزان مایع آمنیوتیک انجام شود.
این بیماران ریسک بالایی برای پره اکلامپسی هم دارند که اگر ریسک فاکتور دیگری ندارند باید از هفته 20 بارداری بطور مرتب (هر 4 هفته یکبار تا 30 هفتگی) ویزیت شده و سطح فشار خونشان چک شود.
اگر پارامترهای بیومتریک در آنومالی اسکن غیرطبیعی ولی Uterine artery Doppler نرمال بود، ریسک IUGR زودرس و مرگ جنین افزایش می یابد. بنابراین باید یک سونوگرافی در هفته 24 تا 28 حاملگی جهت ارزیابی رشد جنین، داپلر از شریانهای نافی و بررسی میزان مایع آمنیوتیک درخواست شود.
اگر پارامترهای بیومتریک در آنومالی اسکن غیرطبیعی و Uterine artery Doppler هم غیر طبیعی بود، ریسک IUGR زودرس و مرگ جنین افزایش می یابد.
بنابراین بهتر است این بیماران به یک متخصص پریناتولوژی ارجاع داده شوند و یک سونوگرافی در هفته 24 تا 26 حاملگی جهت ارزیابی رشد جنین، داپلر از شریانهای نافی و بررسی میزان مایع آمنیوتیک نیز انجام شود.
بطور کلی 89% بیمارانی که PAPP-A کمتر از 1th پرسنتایل دارند از نظر پیامدهای نامطلوب بارداری مشکلی ندارند
