• خانم هایی که سابقه به دنیا آوردن فرزند مبتلا به ناهنجاری کروموزومی دارند.
• وجود جا به جایی کروموزومی در مادر یا همسر.
• وجود مواردی از سقط های زودهنگام.
• مادرانی که نتیجه تست های غربالگری سه ماهه اول یا دوم آنها احتمال خطر ناهنجاری جنین را تائید میکند.
• تشخیص ناهنجاری جنین در سونوگرافی.
• سابقه فامیلی مثبت برخی اختلالات ژنتیکی دارند.
• جهت تشخیص کامل شدن مراحل تکاملی ریه جنین، بخصوص در مادران دیابتی.
• گاها جهت درمان افزایش حجم مایع آمنیوتیک بویژه در مواقعی که این افزایش حجم منجر به تنگی نفس و مشکلات تنفسی مادر گردیده است.

نکاتی در مورد پروسه آمنیوسنتر و ارسال نمونه آمنیون

1. پیش از انجام پروسه آمنیوسنتر مطالعه دقیق اطلاعات بیمار نظیر سونوگرافی (سن بارداری، چندقلویی، زنده بودن جنین، آناتومی جنین، وجود آنومالی، محل جفت و محل خروج بند ناف (مهم)) الزامی می باشد.
2. بهترین زمان جهت انجام آزمایش کشت و مطالعه کروموزومی روی مایع آمنیوتیک بین 15 تا 18 هفته بارداری می باشد. با این حال به منظور در اختیار داشتن زمان کافی جهت انجام سقط قانونی، زمان مناسب برای گرفتن نمونه آمنیون، پیش از انتهای هفته شانزدهم است، (امکان عدم رشد در نمونه های بالای 20 هفته بارداری افزایش می یابد)..
3. ترجیحاً 2 سرنگ، هر کدام حاوی 10 سی سی نمونه که نام و نام خانوادگی، تاریخ تولد مادر، هفته بارداری و تاریخ نمونه گیری روی لیبل آن نوشته شده است، گرفته شود (مقادیر کمتر از 10 سی سی ممکن است به نتیجه نرسند).
4. عوارض آمنیوسنتز بندرت دیده میشود وشامل لکه بینی گذرای واژینال، نشت مایع آمینون، عفونت مایع و آسیب دیدگی جفت و جنین بر اثر برخورد سوزن میباشد، بر اساس آمارهای موجود سقط ناشی از آمنیوسنتز در سه ماهه دوم بارداری حدود 6/0 درصد میباشد، البته از دست دادن بارداری در خانم های چاق و بارداری های چند قلو شایع تر است و کسانی که می خواهند آزمایش آمنیوسنتز انجام دهند باید به طور کامل از عوارض آن آگاهی داشته باشند ، همچنین اگر گروه خونی مادر منفی و پدرمثبت باشد حتما باید آمپول روگام تزریق گردد.
5. کپی تست های غربالگری، سونوگرافی های انجام شده و سایر مدارک مرتبط ضمیمه پرونده گردد.
6. احتمال آلودگی با سلول های مادری و یا عدم رشد در نمونه های کدر و خونی افزایش می یابد.
7. از هرگونه دستکاری سرنگ ها (خم کردن یا برداشتن Needle، برداشتن کلاهک، شکستن پیستون و ... ) خودداری فرمایید. به منظور جدا نشدن Needle از سرنگ، محل اتصال به وسیله ی Parafilm محکم شود. ترجیحاً نمونه برداری در سرنگ های یکسان انجام شود.
8. هر دو سرنگ یک بیمار، داخل یک کیسه یا پاکت جدا گذاشته شود تا از برخورد با نمونه های دیگر، یونولیت، Ice Pack و احتمال هر گونه آلودگی جلوگیری شود. (به هیچ عنوان نمونه های مایع آمنیون در مجاورت مستقیم با یخ نباشند).

کشت سلول ها و تهیه کاریوتایپ (روش سلولی)، تکنیک QF - PCR (روش مولکولی)

تشخیص پیش از تولد اختلالات کروموزومی در آزمایشگاه ژنتیک پزشکی به طور معمول در بخش سیتوژنتیک و به روش کشت سلول های جنینی موجود در نمونه مایع آمنیون و یا بیوپسی پرزهای کوریونیک و در نهایت تهیه کاریوتایپ جنین صورت می گیرد.

تهیه کاریوتایپ امکان تشخیص اختلالات تعدادی و برخی ناهنجاری های ساختاری را در مورد تمامی کروموزوم ها فراهم می سازد، اما از آن جا که در روش کشت سلولی، رسیدن تعداد سلول ها به میزان کافی برای انجام مطالعه، معمولاً حدود 7 تا 10 روز به طول می انجامد و پس از آن نمونه وارد مراحل بررسی های بسیار تخصصی بعدی شامل هاروست، تهیه ی لام، رنگ آمیزی و آنالیز می شود، رسیدن به نتیجه زمانبر است و غالباً جواب، در طول 14 تا 18 روز ارایه می شود.

گاه بنا به دلایل گوناگون -از جمله اضطراب والدین به ویژه مادر باردار و یا کمبود وقت از نظر دریافت نتیجه پیش از پایان یافتن فرصت قانونی ختم بارداری- امکان صرف این زمان وجود ندارد. چنانچه خانواده به علت نگرانی زیاد مایل به دریافت سریع تر نتیجه باشد و نیز خطری که بارداری را تهدید می کند مشخصاً یکی از اختلالات کروموزومی شایع شامل آنوپلوئیدی (اختلالات تعدادی) کروموزوم های 13، 18، 21، X و یا Y تشخیص داده شده باشد، می توان از تکنیک QF-PCR برای تسریع در ارایه نتیجه استفاده کرد. در این صورت اضطراب ناشی از انتظار درازمدت کاهش خواهد یافت. با توجه به حساسیت و اختصاصیت بالای این آزمایش و برابری نسبی دقت آن با کشت کروموزومی در مورد تشخیص آنوپلوئیدی شایع، ارایه جواب به خانواده با اطمینان بالایی صورت می گیرد.

هم چنین در مواردی که نتیجه ی غربالگری و یا سونوگرافی به طور مشخص ریسک وجود اختلالات تعدادی را در یکی از کروموزوم های نامبرده مطرح می کند و سن بارداری از 17 هفته کامل گذشته باشد، زمان کافی برای دریافت مجوز ختم بارداری پس از آماده شدن جواب کشت کروموزومی در اختیار نخواهد بود. لازم به ذکر است که مجوز ختم بارداری جنین مبتلا تنها تا پایان هفته 19 بارداری (18 هفته و 6 روز) صادر می شود. در این گونه موارد نیز تکنیک QF-PCR راهگشا خواهد بود.

توجه به این نکته لازم است که در حال حاضر اخذ مجوز ختم بارداری از طریق پزشکی قانونی تنها با در دست داشتن نتیجه QF-PCR میسر نیست، اما چنان چه نتیجه حاصله توسط تکنیک دیگری نظیر MLPA یا FISHتأیید گردد، امکان ختم بارداری وجود خواهد داشت.

در شرایطی که زمان برای ختم بارداری واقعاً محدود باشد، توصیه می شود آزمایش QF-PCR همراه با MLPA یا FISH به صورت همزمان با کشت کروموزومی درخواست شود.

محدودیت آزمایش های QF-PCR و MLPA و FISHعدم قدرت تشخیص درجات پایین موزاییسم و هم چنین عدم قدرت تشخیص اختلالات در کروموزوم های دیگر به غیر از کروموزوم های 13، 18، 21، X و یا Y است. مزیت اصلی این آزمایش ها امکان جواب دهی در زمانی کوتاه است. هم چنین برخورداری از حساسیت و اختصاصیت بالا و عدم تأثیر پذیری از سن بارداری نیز از جمله مزایای مهم این تکنیکها محسوب می شود.

نکاتی در مورد اختلالات تک ژنی و تشخیص پیش از تولد توسط آمنیوسنتز

اختلالات ژنتیکی شامل بیماری های متعددی می باشند که بیماری های تک ژنی دسته ی بزرگی از آن ها را تشکیل می دهند. این گروه از بیماری ها شامل زیرگروهی تحت عنوان بیماری های اوتوزوم مغلوب می باشند که غالباً در اثر ازدواج های فامیلی بروز می کنند، اما در ازدواج های غریبه هم احتمال کمتری برای بروز آن ها وجود دارد.

چنانچه در خانواده بیماری ژنتیکی وجود دارد، پیش از ازدواج و در صورت وقوع ازدواج، پیش از بارداری می بایست با مراجعه به مشاور ژنتیک از نوع اختلال و اقدامات ضروری در رابطه با آن اطلاع حاصل کرد. در صورتی که بیماری از نوع تک ژنی تشخیص داده شود، می بایست با استفاده از آزمایشات ژنتیکی، نوع ژن معیوب بررسی و یافته شود و پس از آن زوجین از نظر ناقل بودن بررسی شوند.

در صورت انجام تمام مراحل فوق پیش از بارداری و مشخص شدن ناقلی زوجین، می توان در مورد بسیاری از بیماری های تک ژنی با استفاده از روش تشخیص پیش از تولد، جنین های مبتلا را تشخیص داده و در مورد بعضی از بیماری ها، مجوز سقط جنین مبتلا را دریافت کرد.

چنانچه پیش از وقوع بارداری ژن معیوب در فرد مبتلا مشخص و وضعیت ناقلی زوجین بررسی نشده باشد، حین بارداری امکان بررسی وضعیت ابتلای جنین وجود نخواهد داشت. آمنیوسنتز در مواردی که قبلاً ناقلی والدین بررسی شده باشد، می تواند روشی برای ارایه نمونه جهت انجام تشخیص پیش از تولد باشد. در غیر این صورت آمنیوسنتز تنها قادر به بررسی اختلالات کروموزومی جنین می باشد و بررسی اختلالات تک ژنی ممکن نیست.

در هر حاملگی ریسکی حدود 5-3 درصد برای بروز اختلالات مادرزادی با علل نامشخص، وجود دارد. برای نمونه می‌توان از عارضه لب شکری، اختلالات ذهنی و آسیب‌های قلبی عروقی نام برد. روش آمنیوسنتز در بررسی این گروه از اختلالات و بیماری‌های مادرزادی کاربردی ندارد.

شرایط، مشکلات و محدودیت های کشت و مطالعه کروموزومی سلول های مایع آمنیون

1. در برخی موارد ممکن است کشت مایع آمنیوتیک ناموفق باشد و نیاز به نمونه گیری مجدد و تکرار آزمایش باشد.
2. در حدود نیم درصد، امکان عدم نتیجه گیری صحیح وجود دارد (طبق استاندارد بین المللی).
3. مدت زمان لازم جهت نتیجه گیری و پاسخ در صورت رشد کافی سلولها بین 2 تا 3 هفته میباشد.
4. از آنجایی که در نمونه های کدر یا خونی، آلودگی با سلول های مادری و عدم رشد سلول ها مطرح میباشد، احتمال خطا در تشخیص و عدم رسیدن به نتیجه قطعی در کشت سلول ها افزایش می یابد.
5. چنانچه به علت هایی که در مورد فوق ذکر گردید و یا به علت هفته های پیشرفته بارداری (زمان مناسب آمنیوسنتز بین هفته های 15 تا 18 بارداری می باشد)، ادامه آزمایش عملی نگردد، در صورت عدم تکرار نمونه گیری و آزمایش مجدد، تنها 50 درصد از هزینه دریافتی مسترد خواهد شد.
6. در برخی موارد نظیر موارد یاد شده در بالا اعم از سن بالای بارداری، نمونه کدر یا خونی و آلودگی با سلول های مادری، زمان لازم جهت نتیجه گیری و پاسخ دهی (که در صورت رشد کافی سلول ها بین 2 تا 3 هفته می باشد) و نیز عدم رشد سلولها، همچنین احتمال خطا در تشخیص افزایش خواهد یافت.
7. این آزمایش، مشکلات ناشی از ازدواج خویشاوندی و بیماری های ارثی (مشکلات تک ژنی نظیر تالاسمی)، همچنین مشکلات بوجود آمده در دوران جنینی (تکاملی، هورمونی، تراتوژنیک، نقایص قلبی، اسکلتی و ...) را نشان نمی دهد و تنها مشکلات کروموزومی جنین به ویژه اختلالات تعدادی کروموزومها مانند سندروم داون قابل بررسی می باشند.
8. از آنجایی که نمونه مایع آمنیون از خارج از آزمایشگاه آورده می شود، مسئولیت هرگونه جابجایی و اشتباه در تحویل، به عهده بیمار و همراه او می باشد.
9. چنانچه در هفته های پیشرفته بارداری (پایان هفته 16 به بعد) این آزمایش درخواست گردیده، با توجه به اینکه مهلت انجام سقط قانونی 18 هفته و 6 روز بارداری می باشد، در زمان جوابدهی آزمایش شاید سقط درمانی برای این بارداری ممکن نباشد.

نکاتی در مورد شرایط تست مولکولی QF-PCR روی مایع آمنیون

1. QF-PCR یک تست مولکولی است که جهت تشخیص اختلالات تعدادی کروموزوم های 13، 18، 21، X و Y انجام می شود.
2. در کمتر از 1 درصد موارد امکان عدم نتیجه گیری وجود دارد. در این صورت انجام آزمایش روی نمونهی جدید بدون دریافت هزینه ی مجدد صورت می گیرد و در صورتی که تمایلی برای تکرار آزمایش وجود نداشته باشد، 50 درصد هزینه ی دریافت شده مسترد خواهد شد.
3. در مواردی که نمونه، خونی و یا آلوده به سلول های مادری باشد، امکان مخدوش شدن جواب و عدم نتیجه گیری افزایش می یابد (در حدود 4 تا 5 درصد).
4. مدت زمان ارایه جواب شفاهی 5 تا 6 روز کاری پس از دریافت نمونه می باشد.
5. طبق مصوبه ی پزشکی قانونی، دریافت اجازه ی سقط با QF-PCR همراه با جواب کشت مایع آمنیوتیک امکان پذیر می باشد.
6. بیان توضیحات کافی به زوجین در رابطه با امکان جوابدهی سریع با انجام تست مولکولی (QF - PCR) الزامیست، با توجه به اینکه دریافت مجوز سقط قانونی تا سن 18 هفته و 6 روز بارداری میباشد و این احتمال وجود دارد که تا زمان فوق الذکر، جواب کشت مایع آمنیوتیک آماده نشود و حتی در مواردی که سن بارداری تا زمان جوابدهی از نظر سقط درمانی مشکل قانونی ندارد، ارایه این مطلب به زوجین که در این شرایط، این تست صرفاً جهت کاهش اضطراب در زمان نسبتاً طولانی جوابدهی کشت و کاریوتایپ می باشد و علاوه بر این می تواند تأییدی بر جواب نهایی کشت سلولی باشد، ضرورت دارد تا با رفع ابهامات زوجین در این زمینه، ایشان بتوانند در مورد تمایل جهت انجام گرفتن این آزمایش تصمیم بگیرند.
7. دقت تست QF – PCR طبق استاندارد جهانی 96% میباشد و حدود 4 درصد امکان دارد پاسخ این تست با پاسخ آمنیوسنتر متفاوت باشد که اغلب به علتهایی نظیر آلودگی نمونه با خون یا ادرار مادر و یا موزائیسم سلولها برمیگردد.