سندرم داون

سندرم یا نشانگان داون که در گذشته به اشتباه منگولیسم نیز نامیده می‌شد، یک بیماری ژنتیکی است که به دلیل افزایش کل و یا قسمتی از کروموزم 21 به وجود می‌آید. این بیماری دارای علایم مختلف از جمله ناهنجاری‌های عمده و یا خفیف در ساختار و عملکرد ارگان‌های مختلف بدن می‌باشد. از مهمترین علایم عمده و زودرس که تقریباً در همه این بیماران مشاهده می‌شود، وجود مشکلات یادگیری و عقب ماندگی ذهنی است.

افراد مبتلا به سندرم داون، توان ذهنی پایین تری از حد میانگین دارند و به طور معمول دچار عقب ماندگی ذهنی متوسط هستند، تعداد کمی از مبتلایان نیز دچار ناتوانی شدید ذهنی می باشند، همراه با عقب ماندگی ذهنی، اختلالات متعددی در ارگانهای مختلف وجود دارد از جمله بیماری های مادرزادی قلب به خصوص اختلالات دریچه ای و دیواره بین حفرات قلب، انواعی از سرطان به خصوص سرطان های خون، کم کاری تیروئید، انسداد روده، سقط، ناباروری، آلزایمر، صرع، عیوب انکساری چشم و آب مروارید، انسداد مجاری گوش وعفونتهای مکرر گوش و.....

امکان بروز سندرم داون در ازدواج های خویشاوندی و غیر خویشاوندی بطور یکسان وجود دارد، متوسط میزان بروز این سندرم 1 در 600 تا 1 در 1000 مورد از تولد نوزادان زنده گزارش شده است و در طی یکسال حدود 400 مورد سندرم داون در شهر تهران متولد می شوند.

تشخیص زودرس سندرم داون

نه فقط مادران با سن بالا بلکه همه مادران در خطر ابتلای فرزندشان به سندرم داون هستند، بیش از دو سوم نوزادان مبتلا به سندرم داون از مادران زیر 35 سال متولد می‌شوند، لذا در حال حاضر شیوه‌های غربالگری سندرم داون به همه مادران باردار توصیه می‌شود.

در این غربالگری که معمولاً از ابتدای هفته 11 تا پایان هفته 13 بارداری انجام می‌پذیرد، از مارکرهای سونوگرافی و بررسی میزان پروتئینهایی در خون مادر استفاده میگردد.  

در مادرانی که در سه ماهه اول موفق به انجام غربالگری نشده اند و یا در مواردی که امکان دسترسی به روش‌های پیشرفته سه ماهه اول وجود ندارد غربالگری سه ماهه دوم توصیه می گردد.

بیش از 95% موارد سندرم داون در صورت مراجعه بموقع جهت غربالگری سه ماهه اول قابل پیشگیری می باشند.  

آزمایش آمنیوسنتز چیست و چگونه صورت میگیرد؟

آزمایش آمنیوسنتز، آزمایشیست که برای تشخیص برخی اختلالات جنینی مورد استفاده قرار می‌گیرد، طی این آزمایش، نمونه کوچکی از مایع داخل رحم که جنین را احاطه کرده است، گرفته می‌شود. لازم است مثانه مادر پر باشد، به این ترتیب رحم از ناحیه لگنی بیرون می‌آید و مشاهده جنین با سونوگرافی ساده تر می‌گردد. سونوگرافی پیش از آمنیوسنتز برگزار می‌شود، تا بتوان بارداری و جفت را بررسی کرد. تصویربرداری سونوگرافی بدون درد است و مستلزم مالیدن کمی ژل روی شکم مادر می‌شود و سپس به آرامی وسیله­ای را روی سطح پوست حرکت می‌دهند. پس از آن، شکم پاک می‌شود و سوزنی از میان شکم و دیواره‌ی رحم عبور کرده و وارد مایع پیرامون جنین می‌شود. تقریباً بدون استثنا مادر ناراحتی بسیار کمی را تجربه می‌کند، میزان ناراحتی معمولاً مشابه به حس آزمایش نمونه خون می باشد. این سوزن در تمامی مدت روی مونیتور سونوگرافی قابل مشاهده است. سپس فقط حدود یک دقیقه زمان می‌برد تا 15-20 میلی لیتر مایع به درون سرنگ کشیده شود. (در مقایسه با میزان مایع موجود (حداقل 150 میلی لیتر) در هنگام آزمایش یعنی حدود هفته 16 بارداری این میزان ناچیز است). پس از خارج ساختن سوزن و بررسی دوباره جنین، مادر قادر خواهد بود که لباس به تن کرده و به منزل باز گردد، البته پیشنهاد می‌شود که برای بقیه روز کار زیادی انجام ندهد، اما پس از آن به روال معمول باز گردد. عوارض آمنیوسنتز بندرت دیده میشود و بیشتر شامل مواردی نظیر لکه بینی گذرا یا نشت مایع آمینون میباشد که در اغلب موارد با استراحت چند روزه برطرف میگردد.

آزمایش روی سلول‌های جنین صورت می‌گیرد که در مایع حضور دارند. کروموزوم این سلول‌ها می‌تواند آزمایش گردد و در این روش امکان تشخیص سندرم داون یا مشکلات دیگر کروموزومی وجود دارد. جنسیت جنین نیز مشخص می‌گردد.

بهترین زمان جهت انجام آزمایش کشت و مطالعه کروموزومی روی مایع آمنیوتیک بین 15 تا 18 هفته بارداری می باشد. با این حال به منظور در اختیار داشتن زمان کافی جهت انجام سقط قانونی، زمان مناسب برای گرفتن نمونه ی آمنیون، پیش از انتهای هفته ی شانزدهم است..

کدام گروه از زنان باردار کاندید انجام آمنیوسنتز هستند؟

1. مادران بارداری که سن شان بالای 35 سال است.
2. بارداریهای دوقلویی که سن شان هنگام زایمان بالای 31 سال است.
3. خانم هایی که سابقه به دنیا آوردن کودک مبتلا به ناهنجاری کروموزومی دارند.
4. وجود جا به جایی کروموزومی در مادر یا همسر.
5. وجود مواردی از سقط های زودهنگام.
6. مادرانی که نتیجه تست های غربالگری سه ماهه اول یا دوم آنها احتمال خطر ناهنجاری جنین را تائید می کند.
7. تشخیص ناهنجاری جنین در سونوگرافی.
8. وجود سابقه فامیلی مثبت برای برخی اختلالات ژنتیکی.
9. جهت تشخیص کامل شدن مراحل تکاملی ریه جنین، بخصوص در مادران دیابتی.
10. برای درمان برخی موارد افزایش حجم مایع آمنیوتیک بویژه در مادرانی که این افزایش حجم، باعث تنگی نفس و مشکلات تنفسی درمادر شده است.

کشت سلول ها و تهیه کاریوتایپ (روش سلولی)، تکنیک QF - PCR (روش مولکولی)

تشخیص پیش از تولد اختلالات کروموزومی در آزمایشگاه ژنتیک پزشکی به طور معمول در بخش سیتوژنتیک و به روش کشت سلول های جنینی موجود در نمونه مایع آمنیون و یا بیوپسی پرزهای کوریونیک و در نهایت تهیه گستره کروموزومی (کاریوتایپ) جنین صورت می گیرد.

تهیه کاریوتایپ امکان تشخیص اختلالات تعدادی و برخی ناهنجاری های ساختاری را در مورد تمامی کروموزوم ها فراهم می سازد، اما از آن جا که در روش کشت سلولی، رسیدن تعداد سلول ها به میزان کافی برای انجام مطالعه، معمولاً حدود 7 تا 10 روز به طول می انجامد و پس از آن نمونه وارد مراحل بررسی های بسیار تخصصی بعدی شامل هاروست، تهیه ی لام، رنگ آمیزی و آنالیز می شود، رسیدن به نتیجه زمانبر است و غالباً جواب، در طول 14 تا 18 روز ارایه می شود.

گاه بنا به دلایل گوناگون، از جمله اضطراب والدین به ویژه مادر باردار و یا کمبود وقت از نظر دریافت نتیجه پیش از پایان یافتن فرصت قانونی ختم بارداری، امکان صرف این زمان وجود ندارد. چنانچه خانواده به علت نگرانی مایل به دریافت سریع تر نتیجه باشد و نیز خطری که بارداری را تهدید می کند مشخصاً یکی از اختلالات کروموزومی شایع شامل آنوپلوئیدی (اختلالات تعدادی) کروموزوم های 13، 18، 21، X و یا Y تشخیص داده شده باشد، می توان از تکنیک QF-PCR برای تسریع در ارایه نتیجه استفاده کرد. در این صورت اضطراب ناشی از انتظار درازمدت کاهش خواهد یافت. با توجه به حساسیت و اختصاصیت بالای این آزمایش و برابری نسبی دقت آن با کشت کروموزومی در مورد تشخیص آنوپلوئیدی شایع، ارایه جواب به خانواده با اطمینان بالایی صورت می گیرد.

همچنین در مواردی که نتیجه ی غربالگری و یا سونوگرافی به طور مشخص ریسک وجود اختلالات تعدادی را در یکی از کروموزوم های نامبرده مطرح می کند و سن بارداری از 17 هفته کامل گذشته باشد، زمان کافی برای دریافت مجوز ختم بارداری پس از آماده شدن جواب کشت کروموزومی در اختیار نخواهد بود. لازم به ذکر است که مجوز ختم بارداری جنین مبتلا تنها تا پایان هفته 19 بارداری (18 هفته و 6 روز) صادر می شود. در این گونه موارد نیز تکنیک QF-PCR راهگشا خواهد بود.

توجه به این نکته لازم است که در حال حاضر اخذ مجوز ختم بارداری از طریق پزشکی قانونی تنها با در دست داشتن نتیجه QF-PCR میسر نیست، اما چنان چه نتیجه حاصله توسط تکنیک دیگری نظیر MLPA یا FISHتأیید گردد، امکان ختم بارداری وجود خواهد داشت.

در شرایطی که زمان برای ختم بارداری واقعاً محدود باشد، توصیه می شود آزمایش QF-PCR همراه با MLPA یا FISH به صورت همزمان با کشت کروموزومی درخواست شود.

محدودیت آزمایش های QF-PCR و MLPA و FISHعدم قدرت تشخیص درجات پایین موزاییسم و هم چنین عدم قدرت تشخیص اختلالات در کروموزوم های دیگر به غیر از کروموزوم های 13، 18، 21، X و یا Y است. مزیت اصلی این آزمایش ها امکان جواب دهی در زمانی کوتاه است. هم چنین برخورداری از حساسیت و اختصاصیت بالا و عدم تأثیر پذیری از سن بارداری نیز از جمله مزایای مهم این تکنیکها محسوب می شود.

نکاتی در مورد اختلالات تک ژنی و تشخیص پیش از تولد توسط آمنیوسنتز

اختلالات ژنتیکی شامل بیماری های متعددی می باشند که بیماری های تک ژنی دسته ی بزرگی از آن ها را تشکیل می دهند. این گروه از بیماری ها شامل زیرگروهی تحت عنوان بیماری های اوتوزوم مغلوب می باشند که غالباً در اثر ازدواج های فامیلی بروز می کنند، اما در ازدواج های غریبه هم احتمال کمتری برای بروز آن ها وجود دارد.

چنانچه در خانواده بیماری ژنتیکی وجود دارد، پیش از ازدواج و در صورت وقوع ازدواج، پیش از بارداری می بایست با مراجعه به مشاور ژنتیک از نوع اختلال و اقدامات ضروری در رابطه با آن اطلاع حاصل کرد. در صورتی که بیماری از نوع تک ژنی تشخیص داده شود، می بایست با استفاده از آزمایشات ژنتیکی، نوع ژن معیوب بررسی و یافته شود و پس از آن زوجین از نظر ناقل بودن بررسی شوند.

در صورت انجام تمام مراحل فوق پیش از بارداری و مشخص شدن ناقلی زوجین، می توان در مورد بسیاری از بیماری های تک ژنی با استفاده از روش تشخیص پیش از تولد توسط آمنیوسنتز ، جنین های مبتلا را تشخیص داده و در مورد بعضی از بیماری ها، مجوز سقط جنین مبتلا را دریافت کرد.

چنانچه پیش از وقوع بارداری ژن معیوب در فرد مبتلا مشخص و وضعیت ناقلی زوجین بررسی نشده باشد، حین بارداری امکان بررسی وضعیت ابتلای جنین وجود نخواهد داشت. آمنیوسنتز در مواردی که قبلاً ناقلی والدین توسط مشاوره ژنتیک بررسی شده باشد، می تواند روشی برای ارایه نمونه جهت انجام تشخیص پیش از تولد باشد. در غیر این صورت آمنیوسنتز تنها قادر به بررسی اختلالات کروموزومی جنین می باشد و بررسی اختلالات تک ژنی ممکن نیست. ناگفته نماند این امر نیز بیش از پیش اهمیت و ارزش مشاوره ژنتیک به موقع را یادآور می شود.

آزمون های غربالگری سندرم داون و سندرمهای دیگر

تست غربالگری سلامت جنین صرفا یک تست آماری و محاسباتی است که میزان خطر (ریسک) یا احتمال ابتلاء بیماری ژنتیکی نوزاد در زمان قبل از تولد را تعیین مینماید و هدف از انجام آن این است که گروههای پر خطر (احتمال بالا) شناسائی شده و جهت آزمایشات تکمیلی ژنتیکی معرفی شوند و بایستی توجه داشت که پایین بودن احتمال (ریسک ابتلاء) یا جواب منفی در آزمایش غربالگری بدین معنی است که احتمال جنین به سندروم داون (منگولیسم) یا اختلال لوله عصبی پایین می باشد و دال بر جواب منفی قطعی نمی شود. بالا بودن احتمال(ریسک ابتلاء) در آزمایش غربالگری به معنی خطر وجود سندروم داون یا اختلاات لوله عصبی است اما بالا بودن احتمال به معنی جواب مثبت قطعی نبوده و به این معنی نیست که جنین قطعا مبتلا به بیماریهای ژنتیکی نظیر سندروم داون یا اختلالات لوله عصبی است بلکه این نتیجه بدین معنی است که روشهای تکمیلی نظیر آمینوسنتز برای رسیدن به نتایج قطعی بایستی انجام شود.

اهمیت غربالگری سندرم داون و پروتکل آن

تشخیص قبل از تولد بیماریهای ژنتیکی، مادرزادی و ارثی، مطمئن ترین روش پیشگیری و کنترل این بیماریها در جامعه بوده، که از طریق بکارگیری روشهای تشخیصی مختلف به منظور بررسی وضعیت جنین در دوران بارداری امکانپذیر شده است؛ تا بدین طریق بتوان از تولد نوزاد مبتلا به این بیماریها جلوگيری نمود. در بین این بیماریها، سندرم داون با شیوع 1 در 500 زایمان منتهی به تولد نوزاد زنده، بعنوان شایعترین اختلال کروموزومی شناخته شده و از اینرو با توجه به شیوع فراوان آن، روش های مختلفی نیز جهت تشخیص قبل از تولد آن ابداع شده اند؛ که بطورکلی در دو گروه روشهای تهاجمی (Invasive) نظیر انجام آمینوسنتز، نمونه گیری از پرزهای جنینی یا CVS و روشهای غیرتهاجمی (Non_Invasive) از قبیل انجام سونوگرافی سه یا چهار بعدی و اندازه گیری غلظت مارکرهای سرمی خون مادر قرار میگیرند.

روش های غیرتهاجمی تشخیص سندرم داون نقش غربالگری را داشته و روش های تهاجمی با توجه به احتمال ایجاد خطر سقط جنین و نیز هزینه بالای اقتصادی آن، نقش تأییدی را خواهند داشت. بنابراین پروتکل تشخیص بایستی برمبنای انجام آزمایشات غیرتهاجمی در وهله اول بوده، که در صورت مثبت بودن نتایج و قرار گرفتن در گروه با ریسک بالا، برای تأیید و قطعی شدن نتیجه مثبت از روشهای تهاجمی استفاده نمود.

آزمون جامع

آزمون جامع یکی از چهار آزمون موجود در غربالگری سندرم داون بوده، که سه آزمون دیگر شامل دابل تست (Double Test) یا تست ترکیبی (Combined Test)، تریپل تست (Triple Teset) و کواد راپل تست (Quadruple Test) میباشد. همگی این آزمونها برای غربالگری، از مارکرهای سرمی خون مادر استفاده مینمایند، که این مارکرهای سرمی عبارتست از:

1-      پروتئین پلاسمایی A مرتبط با حاملگی یا PAPP-A² ، که بوسیله جفت در حال تکامل تولید شده و غلظت آن در سرم مادر بسرعت پس از هفتمین روز حاملگی افزایش مییابد. اندازه گیری این پروتئین در سه ماه اول بارداری، مارکر مفیدی در غربالگری سندرم داون میباشد.

2-      آلفافتوپروتئین یا αFP ، که یک کلیکوپروتئین انکوفتال بوده و در خلال تکامل جنینی توسط کبد، کیسه زرده و به مقدار کمی مجاری معدی- روده ای تولید میگردد. مقداری از αFP سنتز شده، از طریق جفت وارد گردش خون مادر شده و میزان آن تا اواخر سه ماهه دوم بارداری افزایش یافته و پس از آن رو به کاهش میگذارد. لذا پس از تولد ، سریعاً غلظت آن در سرم کاهش یافته، بطوریکه پس از دومین سال تولد، مقدار ناچیزی از آن در سرم قابل اندازه گیری میباشد.

3-      بخش آزاد زنجیره بتا هورمون گنادوتروپین جفتی یا free β-HCG .

4-      استریول غیرکونژوگه یا uE3 که توسط غدد آدرنال جنین ساخته شده و در جفت، متابولیزه میشود. استریول با عبور از جفت، وارد جریان خون مادر شده و از طریق کلیه ها یا کبد، در صفرا دفع میشود.

5-      Inhibin A که یک هورمون پروتئینی هترودیمر بوده و بوسیله سلولهای گرانوزایی تخمدان و سلولهای سرتولی بیضه ها ترشح شده که بطور انتخابی ترشح هورمون FSH را مهار مینماید.

تفاوت این آزمونها علاوه بر حساسیت، میزان مثبت کاذب و ارزش پیش بینی نتایج مثبت متعاقباً بدانها اشاره خواهد شد، همانطوریکه از نامگذاری آنها نیز پیداست؛ در تعداد مارکر مورد سنجش میباشد.

بطوریکه در دابل تست یا تست ترکیبی دو مارکر PAPP وfree β-HCG ، در تریپل تست سه مارکر αFP، free β-HCG و uE3 و در کواد راپل تست علاوه بر سه مارکر تریپل تست ، مارکر Inhibin A نیز اندازه گیری می شود.در حالیکه در آزمون جامع، تمامی پنج مارکر فوق الذکر در دو مرحله زمانی متفاوت مورد ارزیابی قرار میگیرند.

مرحله اول انجام آزمون جامع در سه ماهه اول بارداری و بهترین زمان انجام آن هفته یازدهم بارداری بوده، که البته مابین هفته های 10-13 نیز قابل انجام است. در این مرحله ضمن انجام اندازه گیری سطح سرمی مارکر PAPP-A یک اسکن سونوگرافی نیز بمنظور تعیین سن بارداری و نیز اندازه گیری ضخامت پین پشت گردن یا NT انجام میپذیرد.

مرحله دوم آزمون جامع در سه ماهه دوم و مناسبترین زمان انجام آن هفته های 15-16 بوده، ولی تا پایان هفته 22 نیز قابل انجام است. در این مرحله سطح سرمی مارکرهای α-FP، free β-HCG، uE3 و Inhibin A اندازه گیری میشوند.

نتیجه آزمون جامع تنها زمانی قابل ارائه خواهد بود که مادر در هر دو مرحله آزمون شرکت نموده و نمونه گیری شده باشد. اگر نمونه خون دوم تا پایان هفته بیستم دریافت نشود ریسک سندرم داون با استفاده از اطلاعات آزمایشات مرحله اول به تنهایی گزارش خواهد شد،که ارزش آن نسبت به آزمون جامع کمتر خواهد بود. زیرا استفاده از نتایج دو مرحله آزمایش مطمئن تر و مؤثرتر از استفاده از نتایج مرحله اول در تشخیص بارداری مبتلا از سالم خواهد بود و نتیجه آن نیز کاهش شانس از دست دادن حاملگی مبتلا به سندرم داون خواهد بود.